3  儿童心理行为门诊服务流程

3.1.1.1 病史采集  第一，全面和重点兼顾。不仅评价儿童的发育行为问题，还要充分了解就诊目的、儿童的主观苦恼、功能损害、有利于儿童发展和改善问题的因素以及不利于儿童发展或恶化的因素、家长的期待等[13-14]。

重点询问下列内容:

1)现病史 ①本次就诊症状的具体表现:首次以及每次出现的时间、地点、情景、频次、强度、持续时间和缓解因素,家长、老师、同学对此行为的反应,以及家长为改变这种行为采取的措施、儿童的行为变化趋势等。需要注意部分病例可能存在病程反复、迁延,当次就诊时的症状可能是前续疾病和症状的延续,需要确认和追溯相关联的既往诊疗史;如考虑共患病还应询问相关病史和表现[15]。②儿童行为功能受损情况:儿童的学习、家庭、社交、生活等社会功能是否因该种行为问题受到损害及相关程度。③儿童的日常状况，如作息、进食、睡眠及大小便情况等。

2)孕产史、出生史、既往史孕期、出生及新生儿期情况，既往是否存在其他疾病或者其他行为问题表现、干预措施及转归;还需要关注就诊经历；重点询问既往有无癫痫、中枢神经系统感染、头颅外伤、中毒等病史。

3)生长发育史各年龄阶段的生长发育情况，包括体重、身高、头围、胸围、性器官发育等;以及儿童就诊前的受教育情况，如学龄儿童或青少年在幼儿园和小学的表现。

4)家族史及养育环境  家族是否有精神障碍病史及精神现状，以及遗传病史。家庭结构、主要带养人情况及养育方式、和儿童同住的其他，家人情况、家长经济状况及受教育水平、父母的心理和情绪状态，家庭成员之间的关系、儿童的家庭及教育环境。

第二，多渠道、多形式的信息采集。尽量向多个知情者了解儿童的情况，包括家长、其他照养人、老师、同学乃至儿童本人等；还可以从儿童的各种形式记录获得有用的信息,包括既往相关的儿科、精神科、心理治疗记录、儿童发育情况和/或行为的视频资料等。

第三，情境观察。在病史采集过程中，可以观察儿童的自然表现、与家人的互动情况，通过询问病史观察儿童的反应快慢、语言表达的流畅度和逻辑性、是否有焦虑抑郁等情绪表现等；通过与儿童游戏或互动，观察儿童的游戏和互动能力及特点。

3.1.1.2 体格检查及心理行为观察 重点检查就诊儿童体格发育是否迟缓、行为动作发育如何、有无可疑动作和行为、动作及情绪发展是否正常、初步判断智力是否低下；一般可观测到的外观和心理行为等问题表现包括但不限于:1)外观和体貌特征，包括体格矮小或瘦弱、头颅过大或过小、特殊面容、肢体比例、皮疹或皮肤斑块、有无特殊手掌纹等；2)发育和功能特征，包括有无脑瘫、运动发育障碍、抽动或抽搐协调运动困难、智力低下、过分好动、语言障碍、社交障碍、异常的情绪反应等相关的行为特征和表现。

3.1.1.3 心理行为检查   通过观察儿童在诊室内外自然活动、儿童与父母交流，对儿童进行游戏和互动等方式，评估语言、智力、运动、社交等能力的发展，情绪、行为和个性特点，特定症状、家庭/养育环境等。必要的神经系统检查，如儿童的姿势、体态、肌张力、肌力、运动技能和神经反射；对于无明显神经系统异常者，还需重视检查神经系统软体征(soft neurological signs)，如快速轮替动作笨拙、共济活动不协调、不能直线行走、闭目难立、指鼻试验阳性、空间位置觉障碍、说话不顺畅、明显的笨拙、左右混淆等[16-17]。

3.1.1.4 辅助检查   听觉/视觉诱发电位、脑电图、脑影像学检查、染色体检测、遗传代谢检测、血生化检测、TORCH感染、免疫风湿因子和内分泌指标(如性腺、甲状腺、肾上腺等内分泌系统的功能检测)等；必要时，辅以基因测序检查。

3.1.2.1 一般心理行为发育问题[8]    不适当的吸吮行为、咬指(趾)甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。

3.1.2.2 常见心理行为发育障碍[8,18-19]     全面发育迟缓/智力障碍、交流障碍、孤独症谱系障碍(包括阿斯伯格综合征)、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、特定学习障碍、对立违抗性障碍及各类情绪障碍(焦虑障碍、抑郁障碍、强迫及相关障碍、躯体症状及相关障碍等)、喂食及进食障碍(异食癖、神经性厌食、回避性/限制性摄食障碍等)、拔毛癖、睡眠障碍、反应性依恋障碍等。